AUTOCERTIFICAZIONE PER SPOSTAMENTI

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI
ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

Il sottoscritto______________________________, nato il_________ a ________________________, residente in ___________________________ ,
Via _________________________, identificato a mezzo ______________ nr. _________________ utenza telefonica_______________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci al pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

•  Di essere in transito da ________________________ proveniente da_______________ ______________________________ e diretto a _____________________________
• Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1 lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020 concernente lo spostamento delle persone fisiche in entrata, in uscita, nonché all’interno della regione Lombardia e nelle province di Modena, Parma, Piacenza, Reggio dell’Emilia, Rimini, Pesaro e Urbino, Alessandria, Asti, Novara, Verbano-Cusio-Ossola, Vercelli, Padova, Treviso e Venezia, nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, co. 1, dello stesso decreto in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);

Che il viaggio è determinato da:

• comprovate esigenze lavorative
• situazioni di necessità
• motivi di salute
• rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenzaA questo riguardo, dichiaro che:
  o LAVORO PRESSO_________________________________________________
  o STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO IN ______________________________
  o DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA ______________________________
  o ALTRO MOTIVO PARTICOLARE______________________________________

Luogo del controllo______________________ Data __________________ Ora___________

Firma del dichiarante
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